Personalità, nevrosi, psicosi, borderline. Livelli evolutivi dell’organizzazione della personalità

Personalità, nevrosi, psicosi, borderline
Livelli evolutivi dell’organizzazione della personalità

Dott. Luigi Antonio Perrotta

Contenuti articolo:

• Riflessioni iniziali
• Cos’è la personalità?
• Come si distinguono i livelli di organizzazione della personalità, a cosa serve farlo, perché è importante saper descrivere e valutare una personalità?
• Quali sono le caratteristiche specifiche dei tre livelli?

Riflessioni iniziali

Le parole come “nevrotico”, “psicotico”, “personalità” sono molto frequenti anche nel linguaggio quotidiano in cui acquisiscono significati e sensi fortemente ancorati a modi di descrivere la realtà non solo di alcuni fenomeni manifestati dalla persona a cui ci si riferisce, quanto anche ad un modo di interpretare e relazionarsi al mondo. “Quella persona mi sembra nevrotica”, “questa tua paura sta diventando una tua psicosi”, “è un fatto di personalità”. In più, questi termini penetrando nel linguaggio comune, finiscono con l’acquisire connotazioni ingenue particolarmente rilevanti che dovrebbero comunque essere problematizzate e chiarite.
In fondo cosa significano questi nomi, cosa immaginiamo rappresentino e soprattutto a cosa serve conoscerne il significato, comprenderli e distinguerli?
Il seguente contributo, attraverso una lente prevalentemente psicoanalitica, si pone l’obiettivo di offrire qualche cenno relativo alla storia di questi termini, considerando i loro significati all’interno del più ampio studio della personalità, del livello di organizzazione ed evoluzione della personalità di una persona, precisando, inoltre, la necessità di cogliere queste caratteristiche, nonchè differenze, nell’ambito clinico.

Cos’è la personalità?

La personalità possiamo definirla come una struttura dinamica con la quale ogni individuo si relaziona al mondo, agli altri e fa fronte quotidianamente alle sue esperienze di vita. La personalità comprende i conflitti inconsci, gli aspetti economici e dinamici dei meccanismi di difesa, la qualità delle relazioni interpersonali e i derivati strutturali delle relazioni oggettuali nel tempo interiorizzate. La personalità è ciò che si cristallizza a partire dalla nascita in funzione dell’interazione di più componenti:

il temperamento che comprende l’equipaggiamento biologico di base

il carattere che comprende le modalità di interazione tipiche di un dato nucleo familiare in cui la personalità si inserisce e sviluppa, le difese organizzate dalla persona per gestire le sue esperienze di vita e i suoi fenomeni interni ed esterni e il tipo di esperienze personali vissute nel corso dell’età evolutiva. Non possiamo parlare di personalità sufficientemente strutturata almeno fino ai 21-24 anni.

La concezione della personalità va ampliandosi nel corso dell’evoluzione della psichiatria e della psicologia che ad essa si avvicinano aggiungendo nuovi dettagli ed elementi su cui rivolgere l’attenzione

L’iniziale teoria pulsionale si focalizzata sul concetto di pulsione e sul punto di vista dello sviluppo psicosessuale. Sulle vicissitudini delle pulsioni si organizza e struttura una personalità specifica.
Come una pulsione è stata trattata e gestita evolutivamente nell’infanzia, come e se una fase dello sviluppo è stata gestita e superata, se e come la libido è rimasta fissata ad antichi oggetti e riproduce modi arcaici di soddisfacimento (rimane organizzata intorno a fasi evolutive precedenti e a conflitti antichi), sono gli elementi su cui si pone l’attenzione.

La psicologia dell’Io si focalizzata sul concetto di difesa e di meccanismi di difesa.
Le difese sono egoiche cioè dell’Io? Sono in sintonia con l’Io o non lo sono (egosintoniche o egodistoniche), i meccanismi di difesa agiscono in modo inflessibile e rigido contro l’angoscia senza permettere una dinamicità funzionale e più sana, sono gli elementi su cui si pone l’attenzione.

Psicoanalisi delle relazioni oggettuali si focalizzata sul concetto di relazione di “oggetto”.
Come sono stati interiorizzati gli oggetti che hanno contraddistinto le relazioni significative, come e da chi è abitato il mondo interno, fantasie, immagini interiorizzate; che rapporto c’è tra gli oggetti interiorizzati e gli oggetti reali dell’infanzia, sono gli elementi su cui si pone l’attenzione.

La personalità oltre ad essere concettualizzata va compresa, pensata, valutata attraverso le componenti che la determinano.

I parametri per valutare la struttura di personalità possono essere elencati e integrati come segue:

– Considerando i meccanismi di difesa che questa personalità utilizza per far fronte alle sue esperienze; come funzionano, se troppo rigidi, troppo sfumati, quali meccanismi sono utilizzati, quelli arcaici o più evoluti che differenziano modalità più o meno sviluppate di far fronte alle situazioni interne ed esterne del soggetto.
– Considerare il livello di integrazione dell’identità, se c’è una coerenza nel riconoscersi
– Considerare l’esame di realtà, il contatto con la realtà c’è, com’è mantenuto
– Considerare le o la preoccupazione/i centrale/i
– Considerare le angosce principali che diversamente dalle preoccupazioni hanno una dimensione più interna al soggetto
– Considerare la qualità delle relazioni con gli altri, il modo di rapportarsi all’altro
– Capacità di stabilire un’alleanza di lavoro (all’interno con la relazione con il clinico)

È possibile comprendere la struttura essenziale del carattere di un essere umano valutando le due dimensioni distinte e tra loro interagenti del:

– livello evolutivo dell’organizzazione di personalità
– stile difensivo all’interno di quel livello

Queste valutazioni, classificazioni, concettualizzazioni dei livelli, categorie, e dell’evoluzione della personalità seguono gli sviluppi teorici e clinici susseguitisi nel corso dello sviluppo della psichiatria e della psicologia, subendo gli influssi delle varie teorizzazioni che si integrano, completano e offrono punti di vista più ricchi e ampi da cui guardare, pensare e valutare la personalità, l’organizzazione e il suo sviluppo e di conseguenza influenzando il lavoro terapeutico nella definizione della diagnosi e nello svolgimento del trattamento.

Come si distinguono i livelli di organizzazione della personalità, a cosa serve farlo, perché è importante saper descrivere e valutare una personalità?

La struttura della personalità si organizza secondo tre livelli evolutivi, tre categorie che hanno significati e contenuti dinamici specifici:

• livello nevrotico
• livello borderline
• livello psicotico

Prima dell’avvento della psichiatria descrittiva nel XIX secolo, la persona “sana” era considerata quella che “più o meno” era d’accordo con ciò che costituiva la realtà, si ancorava in maniera coerente all’esperienza condivisa, ai codici del contesto in cui viveva, mentre il malato di mente, l’alienato o il “pazzo” si distaccava da tale consenso o condivisione. Un distacco talvolta talmente totale da giustificare, nelle prime forme di “contenimento-detenzione”, uno spazio-manicomio in cui “rinchiuderli”.

Kraepelin è stato lo psichiatra e psicoanalista che viene solitamente considerato il padre della classificazione diagnostica contemporanea. Egli provò, inizialmente, a sviluppare teorie sulle cause dei disturbi mentali (eziologia) nel tentativo almeno di distinguere nelle patologie i cosiddetti “gruppi esogeni” (curabili) e quelli “endogeni” (incurabili) e collocò tra le malattie esogene la psicosi maniaco-depressiva e tra quelle endogene la schizofrenia (da lui chiamata dementia praecox).

Classificare è un’esigenza fondamentale per la conoscenza e offre un importante spartiacque tra ciò che conosciamo e possiamo in qualche misura “vedere”, quindi all’interno di una categoria rappresentabile e ciò che non è ancora possibile rappresentarsi, quindi organizzare o inserire in una categoria. Con questa iniziale distinzione operata da Kraepelin ci si apre alla possibilità di pensare al pazzo come una “persona” afflitta da una delle possibili malattie documentate.

Le teorizzazioni di Freud, in seguito, enunciarono complesse spiegazioni sullo sviluppo della mente e delle patologie mentali, preferibili alle semplici descrizioni di Kraepelin legate alla distinzione tra una causalità interna o esterna. Nell’ottica psicoanalitica introdotta da Freud i problemi psichici attuali derivano da precursori infantili, assumono un’importanza fondamentale nella ricerca di spiegazioni a comportamenti adulti, le interazioni nei primi anni di vita che costituiscono il modello secondo cui più tardi l’esperienza viene assimilata e gestita e identificare il livello evolutivo di una persona è un fattore cruciale per la sua comprensione.

A questo punto i terapeuti distinguevano i livelli di organizzazione della personalità seguendo la concettualizzazione di Freud nella distinzione iniziale tra:

• nevrosi : con una sofferenza che non compromette un contatto con la realtà e
• psicosi : con una sofferenza con perdita di contatto con la realtà

Seguendo la teoria strutturale introdotta da Freud, il modo con cui descrisse le istanze, le loro funzioni e il dinamismo dell’apparato psichico da lui rappresentato, si delineavano chiare implicazioni cliniche nel trattamento dei pazienti.

Con un paziente con un’organizzazione della personalità a livello nevrotico si lavora in un modo, dando importanza ad alcuni aspetti. Le difese dell’io sono troppo rigide e impediscono il contatto con l’es.
Con un paziente con un’organizzazione della personalità a livello psicotico le difese, diversamente dalla prima categoria, sono troppo deboli per riuscire ad arginare l’es.

Quindi in terapia le implicazioni sono:

– a livello della nevrosi: indebolire le difese per far emergere l’Es
– a livello della psicosi: rafforzare le difese per respingere un Es traboccante.

Questo modo di concepire la patologia non è privo di utilità, ma si discosta troppo dall’ideale di una formulazione ampia e clinicamente adeguata alle diverse sfumature e complessità individuali.

Questo modello è un esordio che ha mostrato col tempo i suoi limiti successivamente ampliati attraverso altri studi e valutazioni cliniche.

Si giunge successivamente alle categorie diagnostiche più dettagliate che distinguono le psicosi dalle nevrosi approfondendo nelle nevrosi i due ambiti di nevrosi sintomatica e nevrosi del carattere:

– psicosi
– nevrosi
o sintomatica
o caratteriale

– Per nevrosi sintomatica: si intende qualcosa nella vita “attuale” del paziente che ha attivato un conflitto infantile inconscio e il paziente utilizza meccanismi disadattivi per fronteggiarlo, metodi che potevano rappresentare una soluzione buona nell’infanzia ma che ora creano più problemi di quanti ne risolvano, per cui compito della terapia è individuare il conflitto ed aiutare il paziente ad elaborare le emozioni che vi sono connesse sviluppando nuovi modi per fronteggiarlo. La prognosi è favorevole e il trattamento non molto lungo.

– Per nevrosi di carattere: il disagio è espressione di un problema caratteriale o di personalità (ci si riferisce alla struttura) quindi il compito terapeutico è più difficile e lungo con una prognosi più cauta. Questo perché il compito di modificare la personalità è ovviamente più arduo rispetto ad aiutare una persona ad eliminare una risposta disadattiva. L’analisi e il percorso psicoterapeutico sono andati molto avanti quando si è capito che il lavoro sul carattere di base di un individuo deve differire e differisce dal lavoro su un sintomo che non è parte integrante della personalità.

Un ulteriore passo in avanti è stato fatto con particolare riferimento alla teoria delle relazioni oggettuali.
Progredendo nella clinica ci si imbatté in territori di confine non propriamente definibili con le sole categorie conosciute fino a quel momento.

Verso la fine del XIX sec. alcuni osservatori clinici notarono che certi pazienti sembravano essere in un territorio psicologico di confine tra nevrosi e psicosi (border). Numerosi terapeuti cominciarono a lamentare la presenza di pazienti che sembravano affetti da disturbi del carattere ma in modo particolarmente caotico: raramente o mai riferivano di deliri ed allucinazioni e quindi non potevano essere considerati psicotici, ma erano anche privi della stabilità e prevedibilità dei nevrotici sembrando soffrire in modo molto più globale e meno comprensibile di essi. Oscillando da una posizione all’altra.

A partire da queste considerazioni e da queste importanti osservazioni cliniche, nacque una nuova categoria diagnostica:

borderline: con questo temine si denota un tipo di struttura di personalità nelle sue implicazioni più grave che la nevrosi, ma non suscettibile di scompensi psicotici permanenti.

Nevrosi, Borderline, Psicosi, sono quindi livelli di organizzazione della personalità, sono livelli di patologia non tipi di disturbi. Dire un disturbo nevrotico, psicotico, borderline, significa identificare il livello evolutivo di quella struttura o di un tipo particolare di disturbo.

Distinguere tra questi tre livelli è un aspetto importante e preliminare nella formulazione di un caso e nell’orientamento terapeutico e ha fortissime implicazioni nella pratica clinica e nel tipo di relazione da costruire con i pazienti.

Quali sono le caratteristiche specifiche dei tre livelli?

• Caratteristiche della personalità nevrotica: al tempo di Freud erano nevrotici tutti i sintomi che non presentavano base organica, che non erano però schizofrenici, né maniaco-depressivi o psicopatici, per cui erano tutti i disturbi emotivi non psicotici. In realtà molte persone che Freud avrebbe trattato come nevrotici oggi sarebbero considerate borderline (attraversando periodi di compensazione psicotica). Si può considerare una personalità nevrotica, una personalità che ricorre alle difese più mature ed evolute, cioè usa anche difese primitive ma esse non hanno grande rilevanza nel funzionamento globale, cioè la presenza di difese primitive non elimina la diagnosi di carattere nevrotico come invece può fare la mancanza di difese mature. La persona nevrotica ha un senso integrato della propria identità (coerenza e continuità del sé, narrazioni particolareggiate della propria esperienza e delle proprie relazioni) e ha un solido contatto con la realtà. Tale soggetto vive come qualcosa di strano parte di ciò che l’ha spinto a chiedere aiuto, cioè ha coscienza del suo disagio ed è cosciente di aver bisogno di aiuto, per cui la psicopatologia è ego aliena (cioè non è strutturante e strutturata nell’Io) o può diventarlo.

• Caratteristiche della personalità psicotica: se conclamata non è difficile diagnosticarla, sono presenti deliri allucinazioni, pensiero illogico, discorso incoerente ma al contempo ci sono persone con carattere psicotico che non mostrano segni evidenti della propria confusione interiore a meno che non vengano sottoposti ad una grande tensione. Personalità organizzate a questo livello sono caratterizzate dall’uso di difese primitive, preverbali e prerazionali che proteggono l’io dello psicotico dalla disintegrazione; hanno difficoltà relative alla loro identità fino a non essere sicuri di esistere o se la loro esistenza sia soddisfacente. La descrizione propria e degli altri è vaga, evasiva e visibilmente distorta. Un soggetto con un’organizzazione psicotica della personalità non è ancorato alla realtà, manca di capacità di simbolizzazione e astrazione (un soggetto organizzato psicoticamente non è in grado di cogliere il senso delle metafore)

• Caratteristiche della personalità borderline: questa organizzazione di personalità impiega difese primitive, per cui questi soggetti quando si trovano in una fase regressiva sono indistinguibili dagli psicotici ma da essi si differenziano perché hanno una maggiore integrazione di personalità. Anche in questi soggetti le descrizioni che danno di sé e degli altri sono evasive e non differenziate ma non lo sono mai al punto da divenire bizzare come nel caso dell’organizzazione psicotica. Nell’incoerenza e discontinuità di questi tipi di personalità non si trova lo stesso livello di terrore esistenziale dello schizofrenico, cioè possono avere confusione dell’identità ma sanno di esistere. Soggetti così strutturati sono più ostili degli psicotici nelle relazioni,inoltre mantengono l’esame di realtà, anche se hanno una capacità di osservare la propria patologia abbastanza limitata.

Riferimenti bibliografici

La diagnosi psicoanalitica, Nancy Mc Williams, Astrolabio Editore
Il caso clinico, Nancy Mc Williams, Raffaello Cortina Editore
L’esperienza della Psicoanalisi storia del pensiero psicoanalitico moderno, Stephen A. Mitchell e Margaret J. Black, Bollati Boringhieri Editore